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関越インターネット加入申込書

※必須項目は必ずご記入ください。
※お申込後当社より「お申込内容確認」のご連絡を取らせていただき、ご確認完了後「郵送」にて登録情報の発送となります。

お客様のお名前・ふりがな(必須)

お名前
※全角で入力をお願いします。
  例)関越 太郎
ふりがな
※全角で入力をお願いします。
  例)かんえつ たろう
 

ご連絡先電話番号(必須)

 
 ※お申し込み内容確認のため、お電話にてご連絡させていただきますので、
   ご自宅又は勤務先等の固定電話の番号を入力してください。
 ※半角で入力をお願いします。
 ※番号はハイフンで区切ってください。
  例)0278-XXX-XXXX

ご連絡先電子メールアドレス(必須)

 
確認のためもう一度入力下さい。
 
 ※お申し込み内容確認のため、電子メールにてご連絡させていただく場合があります。
  お申し込みされた方が確実に送受信できる電子メールアドレスを入力してください。
 ※半角で入力をお願いします。
 ※携帯電話の電子メールアドレスでも問題ありません。
  例)mailaddress@kannet.ne.jp

コースプランとお支払い方法(必須)

お申込コース
お支払方法

※追加IDを選択された場合、下記の情報もご記入ください。
追加IDにつきましては、現在関越インターネットをご利用いただいているお客様向けのコースです。

現在ご登録の氏名
現在ご登録の住所
現在ご登録の電話番号
 

お客様の情報(必須)

生年月日 日 ※西暦で入力をお願いします。
郵便番号
ご住所
お電話番号
接続方法
ご希望メールアドレス
第1希望 (小文字のアルファベットと数字で、3〜8文字)
第2希望 (小文字のアルファベットと数字で、3〜8文字)
*希望メールアカウント@***.kannet.ne.jpとなります。
*第2希望までご記入下さい。なおご希望に添えない場合もございます。
*コースの選択が追加IDの場合、メールアドレスの取得はメールアドレスの追加よりお申し込みください。
メールパスワード (アルファベットと数字等で6文字以上)

※ユーザ名と同じパスワードはご指定できません。
ご請求先の情報(法人で請求書が必要な場合はご記入下さい)
会社名
よみがな
部門
部門よみがな
郵便番号
ご住所
ご担当者名
お電話番号
FAX番号
ご紹介者がある場合はご記入下さい
紹介者のお名前
その他ご連絡事項があればご記入下さい
連絡事項

 

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