新規ご加入のお申込み

関越インターネット加入申込書

※必須項目は必ずご記入ください。
※お申込後当社より「お申込内容確認」のご連絡を取らせていただき、ご確認完了後「郵送」にて登録情報の発送となります。

お客様のお名前・ふりがな（必須）

お名前	※全角で入力をお願いします。　　例）関越　太郎
ふりがな	※全角で入力をお願いします。　　例）かんえつ　たろう

ご連絡先電話番号（必須）

　
　※お申し込み内容確認のため、お電話にてご連絡させていただきますので、
　　　ご自宅又は勤務先等の固定電話の番号を入力してください。
　※半角で入力をお願いします。
　※番号はハイフンで区切ってください。
　　例）0278-XXX-XXXX

ご連絡先電子メールアドレス（必須）

　
確認のためもう一度入力下さい。
　
　※お申し込み内容確認のため、電子メールにてご連絡させていただく場合があります。
　　お申し込みされた方が確実に送受信できる電子メールアドレスを入力してください。
　※半角で入力をお願いします。
　※携帯電話の電子メールアドレスでも問題ありません。
　　例）mailaddress@kannet.ne.jp

コースプランとお支払い方法（必須）

お申込コース

お支払方法

※追加IDを選択された場合、下記の情報もご記入ください。
追加IDにつきましては、現在関越インターネットをご利用いただいているお客様向けのコースです。

現在ご登録の氏名
現在ご登録の住所
現在ご登録の電話番号

お客様の情報（必須）

生年月日	年月日　※西暦で入力をお願いします。
郵便番号
ご住所
お電話番号
接続方法

ご希望メールアドレス

第１希望	（小文字のアルファベットと数字で、３～８文字）
第２希望	（小文字のアルファベットと数字で、３～８文字）

*希望メールアカウント＠***.kannet.ne.jpとなります。
*第２希望までご記入下さい。なおご希望に添えない場合もございます。
*コースの選択が追加IDの場合、メールアドレスの取得はメールアドレスの追加よりお申し込みください。

メールパスワード	（アルファベットと数字等で６文字以上） ※ユーザ名と同じパスワードはご指定できません。

ご請求先の情報（法人で請求書が必要な場合はご記入下さい）

会社名
よみがな
部門
部門よみがな
郵便番号
ご住所
ご担当者名
お電話番号
FAX番号

ご紹介者がある場合はご記入下さい

紹介者のお名前

その他ご連絡事項があればご記入下さい

連絡事項

このページはSSL暗号化により通信内容が保護され、入力された情報は安全な状態で関越インターネットへ送信されます。