関越インターネット ロゴ

お支払い方法の変更

支払い方法変更申込書


※必須項目は必ずご記入ください。

お客様のお名前(必須)

 様
※全角で入力をお願いします。
例)関越 太郎

ご連絡先電話番号(必須)


※お申し込み内容で確認が必要な場合、お電話にてご連絡させていただく場合がございますので、
  ご自宅・勤務先・携帯電話等の電話番号を入力してください。
※半角で入力をお願いします。
※番号はハイフンで区切ってください。
例)0278-XXX-XXXX

メールアドレス(必須)

 
入力ミスを防ぐ為再入力をお願い致します。
 
※お客さまに返信させていただくメールアドレスをご入力ください。
  関越インターネットのメールアドレスを御記入ください。
※半角で入力をお願いします。

お支払い方法の変更内容(必須)





※請求書によるお支払いは「法人コース」又は「法人によるお申し込み」の場合のみご利用頂けます。
※リトルコースでご利用中の場合は、下記の制限があります。
●お支払い方法はカードによるお支払いとなります。
●年払いの場合のみ「口座振替」によるお支払いをご利用頂けます。
●ご利用頂けないお支払い方法をお申し込みされた場合は、お申し込みをお受けできません。

カードによるお支払いを選択された場合

※ご利用頂けるカードは「NICOSカード」又は「VISA提携カード」「MASTER提携カード」となります。
※カード記載されている通りにハイフォンもご記入ください
※半角で入力をお願いします。
※カード記載されている通りにスラッシュもご記入ください
※半角で入力をお願いします。
※カードに記載されてい通りにご記入ください。
※半角で入力をお願いします。

新しい支払い方法へ変更する年月(必須)

より変更
※西暦で入力をお願いします。
例)2005年05月 又は 2005年5月 等
※半角で入力をお願いします。
※過去の年月を指定された場合は、お申し込みが無効となりますのでご注意ください。

 

このページはSSL暗号化により通信内容が保護され、入力された情報は安全な状態で関越インターネットへ送信されます。