IPv6サービスのお申し込み

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　様
　※全角で入力をお願いします。
　　例）関越　太郎

　※全角で入力をお願いします。
　　例）かんえつ　たろう

〒

※お申し込みの書類を郵送するご住所を入力してください。
※郵便番号は半角で、住所は全角で入力をお願いします。

　※お申し込み内容で確認が必要な場合、お電話にてご連絡させていただく場合がございますので、
　　　ご自宅・勤務先・携帯電話等の電話番号を入力してください。
　※半角で入力をお願いします。
　※番号はハイフンで区切ってください。
　　例）0278-XXX-XXXX

　※ひかり電話をご利用の場合は、ひかり電話に登録されている電話番号を入力してください。
　※半角で入力をお願いします。
　※番号はハイフンで区切ってください。
　　例）0278-XXX-XXXX

　
　入力ミスを防ぐ為再入力をお願い致します。
　
　※お客さまに返信させていただくメールアドレスをご入力ください。
　　　関越インターネットのメールアドレスを御記入ください。
　※半角で入力をお願いします。

　※光回線をご契約した時に来る「開通のご案内」にあるお客様IDを入力してください。
　　（”CAF”および”COP”から始まるものとなります。）
　※半角で入力をお願いします。

　※光回線をご契約した時に来る「開通のご案内」にあるアクセスキーを入力してください。
　※アルファベットは大文字と小文字も区別しますので、正確に入力してください。
　※半角で入力をお願いします。

使用しているルータ
製造メーカー	※市販のルータを選択した場合は製造メーカーを入力して下さい。
型番	※ルータの型番を入力して下さい。

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