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フレッツADSL・Bフレッツのお申込み

フレッツADSL・Bフレッツ申込書

※必須項目は必ずご記入ください。
※関越インターネットユーザー以外のお申込はお受け出来ません。

お客様のお名前・ふりがな(必須)

 様
 ※全角で入力をお願いします。
  例)関越 太郎

 ※全角で入力をお願いします。
  例)かんえつ たろう

ご連絡先電話番号(必須)


 ※お申し込み内容で確認が必要な場合、お電話にてご連絡させていただく場合がございますので、
   ご自宅・勤務先・携帯電話等の電話番号を入力してください。
 ※半角で入力をお願いします。
 ※番号はハイフンで区切ってください。
  例)0278-XXX-XXXX

メールアドレス(必須)

 
 入力ミスを防ぐ為再入力をお願い致します。
 
 ※お客さまに返信させていただくメールアドレスをご入力ください。
   関越インターネットのメールアドレスを御記入ください。
 ※半角で入力をお願いします。

電話回線の情報(必須)

電話回線の種類
電話番号
 ※半角で入力をお願いします。
  電話回線をお持ちでない場合は、連絡先電話番号をご記入下さい。
電話所有者名義
 ※全角で入力をお願いします。
  電話回線をお持ちでない場合は、空欄にしてください。
ご住所
 ※全角で入力をお願いします。
  電話回線をお持ちでない場合は、回線の利用場所の住所をご記入下さい。
お申込されるフレッツの内容

お申し込みのタイプは (必須)
・お客様の地域でご利用可能なタイプをご選択ください。
 ご利用可能なタイプでない場合は、ご利用可能なタイプの中で最速のタイプに変更となります。
パソコンのOSは  ※複数ある場合、普段ご利用されるものをご選択下さい
※ 黄色い枠内はフレッツADSLを選択された方のみ必要な項目となります。
ADSLの回線は
現在の電話回線を
共用する場合
ADSLに変更する電話番号 
電話の回線契約者名   
モデムとスプリッタは 
NTTのものをご利用の場合
ADSLご利用場所 ADSLをご利用される場所で該当しているものにチェックマークを付けてください。
複数の電話端子(モジュラージャック)がある
防犯装置・ホームセキュリティを利用している
ガス自動検針を利用している
ホームテレフォン・ビジネスフォンを利用している
ドアフォンを利用している
オフトークを利用している
電話機が黒電話である

※ 灰色の枠内はBフレッツお申し込みの場合のみ必要な項目となります。
ひかり電話
※Bフレッツベーシックの場合は、お申し込みいただけません
お住まいに関して 現在お住まいの住宅は 
「アパート・マンション等持ち家以外」の場合は以下もご記入下さい。
オーナ様のお名前 
オーナ様の連絡先 
フレッツ接続の設定は  (必須)
関越インターネットに依頼の場合 パソコンの種類は
デスクトップ ノート 両方ある
インターネットに接続する
パソコンの台数 合計
配線工事は
自分でおこなう 当社に依頼する
コース変更
現在の加入コースが標準・ライト・法人コース以外の方はコース変更が必要です。
※ コース変更が必要で、変更のお申し込みがない場合は「ライトコース」へ変更させていただきます。
お問い合わせ事項 その他お問い合わせ事項がありましたらご記入下さい。
※現在IP電話をご利用中のお客様は継続するか否かをご記入下さい

申し込み内容の控えをメールで受信   

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