| お申し込みのタイプは |
（必須）
・お客様の地域でご利用可能なタイプをご選択ください。
ご利用可能なタイプでない場合は、ご利用可能なタイプの中で最速のタイプに変更となります。
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| パソコンのＯＳは |
※複数ある場合、普段ご利用されるものをご選択下さい
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※ 黄色い枠内はフレッツADSLを選択された方のみ必要な項目となります。
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| ADSLの回線は |
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現在の電話回線を
共用する場合
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ADSLに変更する電話番号
電話の回線契約者名
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| モデムとスプリッタは |
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| ＮＴＴのものをご利用の場合 |
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| ADSLご利用場所 |
ADSLをご利用される場所で該当しているものにチェックマークを付けてください。
複数の電話端子（モジュラージャック）がある
防犯装置・ホームセキュリティを利用している
ガス自動検針を利用している
ホームテレフォン・ビジネスフォンを利用している
ドアフォンを利用している
オフトークを利用している
電話機が黒電話である
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| ※ 灰色の枠内はBフレッツお申し込みの場合のみ必要な項目となります。 |
| ひかり電話 |
※Ｂフレッツベーシックの場合は、お申し込みいただけません |
| お住まいに関して |
現在お住まいの住宅は |
| 「アパート・マンション等持ち家以外」の場合は以下もご記入下さい。 |
| オーナ様のお名前 |
| オーナ様の連絡先 |
| フレッツ接続の設定は |
（必須）
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| 関越インターネットに依頼の場合 |
パソコンの種類は
デスクトップ
ノート
両方ある |
インターネットに接続する
パソコンの台数 合計
台
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配線工事は
自分でおこなう
当社に依頼する
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| コース変更 |
現在の加入コースが標準・ライト・法人コース以外の方はコース変更が必要です。
※ コース変更が必要で、変更のお申し込みがない場合は「ライトコース」へ変更させていただきます。
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| お問い合わせ事項 |
その他お問い合わせ事項がありましたらご記入下さい。
※現在IP電話をご利用中のお客様は継続するか否かをご記入下さい
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