関越インターネット ロゴ

お支払い金融機関口座の変更

口座変更申込書

※このフォームの項目は全て必須となっております。

お客様のお名前

 様
※全角で入力をお願いします。
例)関越 太郎

ご連絡先電話番号


※お申し込み内容で確認が必要な場合、お電話にてご連絡させていただく場合がございますので、
  ご自宅・勤務先・携帯電話等の電話番号を入力してください。
※半角で入力をお願いします。
※番号はハイフンで区切ってください。
例)0278-XXX-XXXX

メールアドレス

 
入力ミスを防ぐ為再入力をお願い致します。
 
※お客さまに返信させていただくメールアドレスをご入力ください。
  関越インターネットのメールアドレスを御記入ください。
※半角で入力をお願いします。

口座振替書類の送付先住所


※半角で入力をお願いします。
※ハイフォンを入れてご記入ください。
例)378-0051


※全角で入力をお願いします。


※全角で入力をお願いします。

新しい口座へ変更する年月

より変更
※西暦で入力をお願いします。
例)2005年05月 又は 2005年5月 等
※半角で入力をお願いします。
※過去の年月を指定された場合は、お申し込みが無効となりますのでご注意ください。

申し込み内容の控えをメールで受信  

このページはSSL暗号化により通信内容が保護され、入力された情報は安全な状態で関越インターネットへ送信されます。