氏 名
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（必須項目）例 赤城 太郎 |
| 氏名カナ(全角カナ入力) |
（必須項目）例 アカギ タロウ |
| 組合員コード |
（必須項目）例 1111111 |
| 振替口座番号 |
（必須項目）例 1234567 |
| 郵便番号 |
（必須項目）例 379-1204 |
| 住所1 |
（必須項目） |
住所2
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電話番号
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（必須項目）例 0278-22-1111 |
FAX番号
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（FAXをお持ちの方は入力して下さい。Ｌモード会員の方は必須） |
| 携帯電話番号 |
（携帯をお持ちの方は入力して下さい） |
| 旧農業情報システム会員 |
はい いいえ |
| パソコン |
ユーザーＩＤ |
（※ユーザーＩＤは情報センターでご用意させて頂きます。） |
| パスワード |
（半角英数小文字８文字以内）（必須項目） |
| メールアドレス |
（パソコンをご利用の方必須項目） |
| 携帯 |
ユーザーＩＤ |
（※ユーザーＩＤは情報センターでご用意させて頂きます。） |
| パスワード |
（数字４文字以内・パソコン、Ｌモードと兼務可）（必須項目） |
| メールアドレス |
（携帯電話をご利用の方必須項目） |
| Ｌモード |
ユーザーＩＤ |
（※ユーザーＩＤは情報センターでご用意させて頂きます。） |
| パスワード |
（数字４文字以内・パソコン、携帯と兼務可）（必須項目） |
| メールアドレス |
（Ｌモードをご利用の方必須項目） |
| システム申込み端末区分 |
パソコン会員を申込む 携帯電話会員を申込む Ｌモード会員を申し込む |
生年月日
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年月日 |
性別
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男 女 |
会員区分
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（必須項目） |
パソコンメール配信区分
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パソコンへのメール配信を希望する |
| 携帯メール配信区分 |
携帯メール配信を希望する |
| Ｌモードメール配信区分 |
Ｌモードメール配信を希望する |
| 全農アピネス・ｱｸﾞﾘｲﾝﾌｫ |
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