| フレッツＡＤＳＬ・Bフレッツのお申込み |
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※印の項目は必須項目となっています。 |
| お名前 |
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| お名前ふりがな |
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| ご住所 |
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| ご連絡先 |
※（昼間ご連絡が可能なお電話番号、携帯電話可） |
| メールアドレス |
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| 現在の電話回線 |
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| フレッツのタイプは |
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お客様の地域でご利用可能なタイプをご選択ください。
ご利用可能なタイプでない場合は、ご利用可能なタイプの中で最速のタイプに変更となります。 |
| ※ 黄色い枠内はフレッツADSLを選択された方のみ必要な項目となります。 |
| ADSLの回線は |
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| 現在の電話回線を共用する場合 |
ADSLに変更する電話番号
電話の回線契約者名 |
| モデムとスプリッタは |
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| ＮＴＴのものをご利用の場合 |
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| フレッツ接続の設定は |
※ |
| 関越インターネットに依頼の場合 |
防犯装置（セコム等）を 利用している 利用していない |
| パソコンの種類はディスクトップ ノート |
| パソコンのＯＳは |
| インターネットに接続するパソコンの台数 台 |
| 配線工事は 自分でおこなう 当社に依頼する |
| コース変更 |
現在の加入コースが標準・ライト・法人コース以外の方はコース変更が必要です。
※ コース変更が必要で、変更のお申し込みがない場合は「ライトコース」へ変更させていただきます。 |
| お問い合わせ事項 |
その他お問い合わせ事項がありましたらご記入下さい。
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